高崎市飯塚町にある『こどもの森診療所』です。お子様のためのかかりつけ医として、小児科全般に対応いたします。

こどもの森診療所

〒370-0069
群馬県高崎市飯塚町787-1

027-388-8863

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インフルエンザワクチン問診表のダウンロードはこちら

インフルエンザワクチンの問診表です。事前にご記入いただき、接種当日にご持参ください。

フルミスト→経鼻ワクチン

インフルエンザワクチン→注射ワクチン

A4サイズでプリントアウトしてご使用ください(白黒・カラーどちらでも可)。

フルミスト問診票

インフルエンザワクチン問診票